Parlimen Bukit Gantang:Borang Kemasukan MTI

MADRASAH TARBIAH ISLAMIAH

LOT 1058 BATU 7 ½ JALAN KUALA SEPETANG

34750 MATANG PERAK

TEL : 05 – 8482754

No pendaftaran : JAIPk/SRAR/TG.47/97

1. NAMA PELAJAR : ……………………………………………………………………………….....................................
2. ALAMAT : ……………………………………………………………………………………….........................................

………………………………………………………………………………………………………….............................................

3. TARIKH LAHIR : …………………………….. 4. NO S /LAHIR : …………………………...

5. TARIKH MASUK SEKOLAH : ……………… 6. MASUK KE DARJAH : ……………………..

7. SEKOLAH DAHULU ( JIKA ADA ) : …………………………………………………………….

8. BERULANG / TINGGAL DI ASRAMA ( potong tidak berkenaan )

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA :

NAMA BAPA / PENJAGA : ……………………………………………………………………….

NO.KAD PENGENALAN : …………………………………………………………………………

PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………..

NO TEL : ……………………………… ( R ) ………………………………… ( HP )

ALAMAT : ……………………………………………………………………................................

………………………………………………………………………………………………………..

MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA :

NAMA IBU / ISTERI PENJAGA : …………………………………………………………………...

NO.KAD PENGENALAN : ………………………………………………………………………….

PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………………..

NO TEL : ……………………………… ( R ) ………………………………… ( HP )

ALAMAT : ……………………………………………………………………................................

………………………………………………………………………………………………………..

DIISI OLEH PIHAK PEJABAT : TARIKH TERIMA : NAMA PENERIMA : DISAHKAN OLEH :

TANDATANGAN

……………………………………..

( IBU BAPA / PENJAGA )